Sleman,                 2008

                        Bersama ini dengan hormat kami sampaikan bahwa untuk tertib administrasi Peradilan dan transparansi pelayanan, maka setelah diadakan penghitungan terhadap biaya perkara perdata No.      /Pdt.P/…..…/PN.Slmn  (no perkara terlampir) yang Saudara bayarkan ke Pengadilan Negeri Sleman ternyata terhadap perkara tersebut masih terdapat sisa biaya sebesar Rp.  (terlampir).              

                        Oleh karena itu dimohon kedatangan saudara di Kepaniteraan Perdata Pengadilan Negeri Sleman untuk mengambil sisa biaya perkara tersebut, apabila dalam waktu 6 (enam) bulan dari surat ini dibuat tidak diambil, dianggap melepaskan haknya dan menjadi uang tidak bertuan, selanjutnya sesuai dengan Surat Edaran Mahkamah Agung RI No. 4 Tahun 2008 sisa biaya tersebut akan disetor ke kas Negara sebagai Penerimaan Negara Bukan Pajak ( PNBP );

                        Demikian kami sampikan untuk menjadikan perhatian ;